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病態水準と治療方針の関係について

病態水準とはカーンバークによって提唱された精神分析の概念です。精神症状はその重症度によって神経症レベル、境界例レベル、精神病レベルの3つの病態水準に分類可能です。そのレベルにより対処方法・治療方法が異なりますので、病態水準の評価は治療計画を立てる上で重要な指標となります。どうしても薬(精神科薬)を使いたくないとおっしゃる方がおられますが、病態水準により投薬は必須です。

神経症レベルの疾患としては不安障害、パニック障害、心身症などの比較的軽症の精神疾患があります。このレベルであれば認知行動療法、暴露反応妨害法などの心理療法で対応可能なことも多いです。薬物療法については必須ではありませんが併用することが多く有効です。

境界例レベルの疾患の代表的なものは強迫性障害です。強迫性障害は強迫スペクトラム症の一疾患です。強迫スペクトラム症の中に自己臭恐怖、醜形恐怖、心気症、摂食障害などの疾患があります。境界例レベルでは基本的に薬物療法は必須です。このレベルの方は薬物療法自体に恐怖を覚えることが多く、心理療法や漢方薬のみでの治療を望む方がおられますが、薬物療法は必須と考えます。薬物療法に加えて、暴露反応妨害法などの心理療法を追加しております。このレベルでの方で薬物療法に強い抵抗がある方について、当院では対応困難が予想されます。ご予約の際はご注意下さい。

精神病レベルの疾患の代表的なものは統合失調症です。薬物療法が中心となり心理療法を併用することはほとんどありません。ただし疾病理解のための心理教育を行うことは必要です。

うつ病・双極性障害については病態水準がその時々で変化します。そのときの病態水準や状況によって対処方法は異なりますが、薬物療法と心理療法を組み合わせて対応することが多いです。

以上簡単に病態水準と治療についてまとめました。

進学校の生徒のこころの問題

学歴・偏差値への過度のこだわりが招く弊害については、以前より様々な所で指摘されております。20年程前に一定期間導入された「ゆとり教育」などがそのアンチテーゼとして存在した時期もあります。当院に通院する高校生の内、何割かはいわゆる進学校(有名大学への合格実績を重視する学校)に通学しておりますが、「勉強」に関する悩みとそれに付随する精神症状が比較的多いという特徴があります。過剰や勉強や自分が他者より劣っているという苦悩の結果、脳が疲弊してうつ状態になり来院されております。うつのレベルとしては軽いうつ状態(気分変調症や適応障害レベル)が多いのですが、慢性化していることが多いです。またうつ病にまで発展し薬物治療が必要になる方もおられます。不安障害・強迫性障害などを併発してくる方もおられます。

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背景は様々ですが以下のようなものが考えられます。

①学力

進学校は授業の進みがそもそも早いのが特徴です。中高一貫校の場合、中学校で高校1年の課程まで終わる学校も多いです。さらに本人がもともとぎりぎり無理をして入学した学校であった場合、地頭のレベルが追い付かず、無理をして勉強を頑張らないとついていけないということがあります。

②性格

大きく分けて完璧主義・結果主義でこだわり・執着が強いケース、真面目で素直に周囲のいうことを真に受けてしまうケース、神経過敏で他者を必要以上に意識してしまい疲弊するケースの3つのパターンがあります。偏差値・成績という数値化されるものへの親和性、人の話を真に受けてしまう幼児性などから神経発達症の傾向が背景としてあることがあります。またもともと遺伝的に強迫症や不安症の素因が強い場合もあります。

③学校・予備校

進学校や予備校では進学実績が学校経営上重要となります。進学実績を上げるため過度に生徒間の競争を煽る、宿題を過剰にだす、より上位の大学への進学を促すなどの方法がとられます。また学校は同年代でかつ学力が近い均質性の高い集団であり、制服で姿形を似せられ、閉鎖空間でもあるため、様々な思想・教義がより洗脳されやすい環境ともいえます。学校での勉学は意識的か無意識的か不明ですが、宗教上の修行と共通点があります。髪を剃る、服装を揃える、力のある教祖の存在、人里離れた閉鎖的な場所での修行などなど学校と修行との共通点はいつくもあります。学校は集中する学びの場としては適しておりますが、宗教と似通ったその環境の特殊性をより客観的な広い視点でとらえなおすことが重要です。

④家族

考え方が柔軟で視野が広い、視点が高い場合は問題ないのですが、価値観がせまく視点が偏っている場合は問題になりやすいです。親自身が学歴コンプレックスを抱えている場合優秀すぎる場合親の親(つまり本人からしたら祖父母)から同様の圧を受けて育った場合神経質で不安が強い場合など問題化しやすいです。また医師家系、公務員家系、慶應家系など家系的に一族が高偏差値で同質化している場合にも注意が必要です。その家系に適応的であったり、不適応でも本人のエネルギーやキャラが強く異なる道を切り開いていければいいのですが、勉強ができず他にこれといった飛びぬけた特性がない場合は家に居場所がないと苦しむことになります。

以上のような様々な要因が複合的にからみあって、偏差値・学歴・成績という単一の評価尺度に執着し視野狭窄に陥り、過度な努力を重ね、人によってはうつ病にまで至る方がおられます。このようなケースの方が来院された場合に抗うつ剤を使うことも多いのですが、偏差値・学歴・成績の呪縛から一定の距離をとる作業も重要となります。人によっては心理カウンセリングなども有効なことがありますが、周囲にバランスのとれた思考や行動で生きているテキトー笑で模範的な大人がいると頼もしい限りです。

意味のある「良いアドバイス」をするために必要なこととは? - ライブドアニュース

以上のことを踏まえてのアドバイスを以下にまとめます。

①偏差値・学歴という尺度の意味や意義を再考して下さい。

学歴の意味については様々な考えがありますが、一般的には就職のために一定の学歴が必要となるという背景があります。より収入の高い、安定した会社への就職という意味で学歴には確かに意味があります。またそれなりのレベルの人との人脈を築くことも可能となり将来活躍の場が広がる可能性があります。このような理由で学歴が大事なのは至極全うなのですが、過ぎたるは及ばざるがごとしで過度な場合は注意が必要です。周囲が東大に進学しているからといって東大にこだわる学生がおられますが、就活という意味では早慶などのレベルの大学と大差ないのが現状です。東大出身でないと就職できない会社はむしろほとんど存在しないし、むしろ東大卒という色眼鏡でみられて損をすることもあり、名前が重荷になることもあります。大企業への就職という面ではGMARCHでも十分に可能で、入社後の出世については本人の能力以外に健康、運、コネ次第といったところです。

一時的な自尊心や他者からの評価・承認のために大学名にこだわり苦悩するのは全く合理的ではありません。もちろん特別やりたい学問があり、そのためにどうしても東大や京大に行かないと行けないという人がいれば別ですが、そのような人はほとんどいないのが実際の所だと思います。

また社会にでた場合に勉強ができる、真面目というのはその人の評点の一側面であり、優しさ、柔軟さ、怒らないなどの人間性、こころに余裕があることやコミュニケーション、対話能力なども仕事をしていく上では重要となります。勉強ができすぎると周囲に無用な警戒感を与える可能性があり、過度な学歴が逆に足を引っ張る可能性があることも認識することが重要です。例えば某大手企業に新入社員として東大卒の人が入った場合、東大不合格になった早慶卒の上司がいた場合、無意識的に東大卒の人を疎外する、出世を邪魔する、いじめる可能性があります。人間の性(さが)ともいえ、どうにもならない心理です。本人に圧倒的な能力があれば別ですが、大した能力がないにも関わらず大学名だけ東大であった場合に、大きくマイナスに働く可能性があることはきちんと想定した方がいいかと思います。

②自分の属する集団の特殊性・偏りを理解してください。

同一世代、同一の性(共学でない場合)、似通った価値観、バックグラウンド、同程度の学力、家庭環境の人の集団で一緒に数年にわたって過ごすことの特殊性への理解が必要です。そのような集団の中で、自身の見方・捉え方に一定の偏りがでる可能性があることは十分予想されます。学歴教という宗教に洗脳されないためには、客観的でより広い視点で自身の置かれた環境をとらえなおし、メタ認知を日々きちんと意識し生活することが重要です。

③先生の意見も半分信じて半分信じないで下さい。

予備校・学校の先生の意見については受験界隈のステークホルダーなので我田引水的な可能性があります。本人の特性を考えての進路指導よりも高校や予備校の実績や利益を重視しがちです。大したことでないのに、大げさにいうこともあります。特に素直な学生さんは先生の話を真に受ける可能性があるので注意が必要です。先生も1人の人間であり、頭の硬い人性格がねじ曲がった人人格的にやばい人など様々で、間違った予測や判断をすることもあります。また生徒本人にとって何が正しい選択なのか分からないことも多いです。他人を信用して信用しないという成人した後に必須なスキルを訓練するいいい機会と考えるといいかと思います。

④結果ではなく過程を重視して下さい。

偏差値・学力重視の欠点の1つに結果重視であるいうことがあります。努力した過程を評価する基準があまりないため、分かりやすい点数での偏差値評価、つまり結果重視ということになってしまいます。結果重視のよくない点として社会にでると結果がでないことが沢山あり、それに一々一喜一憂していては心身がもたないという事情があります。医療においても様々な要因から、医療者がいくら頑張っても治療が上手くいかないことは多いです。高齢者医療についてはいかに上手く負けるかが問われます。上手い負け方(患者の苦しまない死に方)を日々模索するわけです。結果ばかりを気にしていては仕事そのものが成立しないし、続かないです。

また結果にこだわると無駄な力が入るため本人のパフォーマンスが落ちる可能性があります。オリンピックや試験本番でもメダル候補とか絶対受かるとかいわれると逆に余計な力が入って緊張してしまい力が十分に発揮できず失敗してしまうわけです。

さらに結果重視の場合、失敗を恐れるあまり新たな分野にチャレンジできないマインドを生みやすい土壌となります。30年以上停滞する日本とチャレンジ旺盛で経済成長する海外との差がさらに開くことは容易に想像できます。

また結果の成功・失敗だけにこだわると生活そのものが楽しくないのも事実です。結果がでるのには時間もかかるし成功の喜びも一時的なものです。過程や経過は長期にわたり持続的なものです。経過を楽しむというようにマインドセットを変えれば、より長い期間人生を楽しく生きることが可能になります。

さらに今の勉強できる環境そのものに視点を移すといいかと思います。中東のガザ地区のように生きるか死ぬかの環境にいた場合、そもそも勉強できる環境ではありません。勉強できる機会があるだけでありがたいと感謝することで、結果へのこだわり・執着はちっぽけなものになります。

⑤自己肯定感を無駄に下げないで下さい。

無駄な競争とはいいませんが、過度な競争で勝った負けたで疲弊するだけならまだしも、競争に負けた結果、自分はダメな人間であると必要以上に自己肯定感がさがっている方がおられます。自分がダメな人間であるとスキーマレベルで落とし込まれるととなかなか修正できず、生きづらさが将来にわたって継続してしまい人生に大きな禍根を残す可能性があります。一つの例をしては東大や医学部を目指していたのに合格できず、他大学にせっかく進学したのにそれを楽しめず無為に過ごす人などです。自己否定が強い(逆説的ですが自負心が強いともいえます)ためエネルギーがうっ滞し、気力もわかず、無駄に留年を繰り返すことになります。

⑥本当の勝ち負けは神のみぞ知る。

ダーウィンの進化論は優生思想でよく利用される理論ですが、自然界では例外が多いことも最近は分かっております。進化論とは適者生存で強い者が生き残るということが理論の中心なのですが、自然界では弱い個体もさまざまな工夫を凝らして子孫を残しているようです。猿に例えると弱いオスは、強いオスのボス猿の目を盗んでメス猿と交尾をして、ちゃっかり子孫を残しているようです。子育てはもちろんボス猿がやってくれますので弱いオス猿はお得なフリーライダーです笑。自然界全体で考えた場合に、弱い個体の遺伝子を残すことも種全体が生き残るのに必要なのでしょう。一方的な偏りに対する戒めともとらえることができます。このように適者生存という理論も完璧なものではなく、いい加減なものです。強いボス猿を目指すのもいいのですが、弱い猿として賢く立ちまわる能力も社会で楽に生きるコツかと思います。このように一見負けていると思われる個体の方が、総合的にみたら勝っている可能性も頭の片隅にいれておいた方がいいと思います。

また「人生万事塞翁が馬」ということわざも、なにが成功でなにが失敗かについて人間レベルで判断できないという教訓を残しております。勝ち負けや成功・失敗に対して一喜一憂せずニュートラルな姿勢でいるための大事な視点です。

それでも勝ち負けに執着するのであれば、成績や偏差値できちんと負けることが重要です。人生は長いので、今後生きる中で多くの負けや失敗を繰り返すのが一般的です。自分が失敗していなくても、会社や家族の失敗の責任を問われることもあります。負けることに慣れていないと、大きな失敗をしたときに立ち直れず、自分の命を絶つまで至ることもあります。人生早期に上手く負けることに慣らしていくことは、それがワクチンのような効果を生み、大きな失敗をしても大したダメージとならない柔軟で強靭な心身を作ることにもつながります。

⑦100年先を想像して下さい。

自分も含めて周囲の人、全員がすでに死んでいます。色々なことがどうでもよくなるので、今が辛いときはかなり先のことを意識するのもいいかもしれません。


会食恐怖症について

社会不安障害という対人恐怖症の中のひとつに会食恐怖症という疾患があります。文字通り特定の場面や場所で食事をすることができなくなる病気です。新社会人や大学1年生など会食が増える時期(4月頃)に苦しくなって来院される方が多いです。子育て中の主婦ですとママ友との会食ができないという主訴で来院されます。またそのような会食が将来増えることを予想して、事前に来院される方も多いです。

病気の特徴としては、「会食ができない」という至極単純なものなのですが、細かい所では個人差が大きいです。例えば、ある人は1対1の会食なら問題ないが、3人以上の複数での食事は無理とか(もちろん逆のパターンもあります)、バイキングなど食事の量を自分で調整できる環境なら大丈夫だが、プレートで各自決まった量の食事をする環境は無理など色々です。外食そのものが全部無理、家族間や親しい友人間なら大丈夫・・・などなど様々です。

また症状も色々です。眩暈・動悸・息苦しさ、失神などパニック発作的な症状がメインの方から、吐き気・気持ち悪さなど身体症状がメインの方まで様々おられ対処方法も異なります。嘔吐に対して過度に怖がる嘔吐恐怖を合併することもあります。

男女比としては女性にやや多い印象ですが、男性の方も多く来院されます。性格傾向としては優しくて、怖がりで他人に過度に気を使い疲れやすい、自分よりも他人を優先する傾向があります。

病理学的には脳の扁桃体という不安・恐怖などの感情で反応する部位の過剰な活性化なのですが、過去の会食時に嘔吐をしてしまい周囲が大騒ぎになった吐きそうになって苦しいのに我慢して食べた学校給食で気持ち悪いのに居残りで無理やり食べさせられた、などの体験がトラウマになり発症した方もおられますが、原因ははっきりしない場合ももちろんあります。

治療としては、SSRI(代表的にはセルトラリン)などの脳内のセロトニンを増加させる薬剤をベースに使うことが多いです。ただしSSRIは内服初期に吐き気の副作用がでやすく会食恐怖では使いづらいこともあります。その際は抗精神薬のオランザピン、スルピリドといった食欲が増すような安定剤を追加すると大丈夫なことが多いです。

また薬だけ内服して改善することもあるのですが、基本的には暴露反応妨害法といった行動療法の併用が必要です(自分でこなすことも可能ですが、当院では心理士と一緒に行動療法を行うことも可能です)。行動療法では以下のような階層表を作り、1つ1つ不得意なことを克服していく治療です。

以下に架空のAさんの階層表に例をあげます。

上記のように不安度の低いものから順に細かいシチュエーションの設定(人数、友人かどうか、場所、プレートかバイキングか)をオーダーメイドで行い、1個1個克服していきます。ゲームでいうとどんどんレベルアップして強い敵を倒していくイメージでいいかと思います。1つ克服できると自信につながるため、次のステップへの以降は比較的容易なものになります。会食恐怖に罹患する方は受け身な方がほとんどなのですが、治療には積極的に敵を倒すような強く前向きな心が必要になります。また行動療法には薬物療法の併用がおすすめです。無理に負荷の強いシチュエーションを設定し、パニック発作など起こしたらその体験がトラウマになりさらに病状が悪化し会食を回避する可能性があるためです。薬を併用して心を守りつつ、前向きに行動を繰り返していくことで、会食恐怖を克服することが可能になります。