境界知能という見落としがちな視点

職場・学校で不適応を起こし、様々な精神症状を起こすことがあります。不適応を背景にした精神障害はおおむね適応障害として診断されますが、不適応を起こした背景をきちんと分析することが重要です。環境要因とともに本人自身の特性・性格・ストレス脆弱性の評価が必要となりますが、今回は、診療の中で、私自身も見落としがちな視点として「境界知能の問題」を考えたいと思います。

境界知能とは知能指数（IQ）の分布において「平均的とされる領域」と「知的障害とされる領域」の境界に位置する状態をさします。 平均的ではないが知的障害でもない、知能指数にしてIQ70以上85未満の状態のことです。統計上、全体の14％がこの「境界知能」に該当しております。割合としては比較的多く、ありふれているといっても過言ではありません。

境界知能と精神疾患には切っても切れない関係がありますが、主な問題点として以下のようなものがあります。

・非常に分かりづらい、把握しづらい

境界知能を正確に評価するためには、WAIS-Ⅳなどの知能検査が必須となりますが、日常臨床で簡単にできる検査ではありません（検査に2時間程度、結果をまとめるのに2時間程度を要します）。境界知能をとらえるのに、本人の学歴・偏差値などがひとつの指標となりますが、それも正確ではありません。本来不得手である勉強について、本人が頑張り屋さんで必要以上に限界まで勉強を頑張ってしまうと偏差値の高い学校に入学することができるからです。また本人も家族も勉強が不得手であると薄々は気付いているものの、それを認められず、「家族も叱咤激励⇒本人の限界を超えた努力⇒偏差値の比較的高い学校」という流れが生まれます。しかし仮に上位の学校に進学したとしても、そのような無理は長続きできないことが多いです。結局は勉強や周囲との会話その他もろもろについていくことができず苦しくなり、うつや不安を始めさまざまな精神症状を呈する結果になります。またこころの問題としては、過度に自己肯定感が下がることにもつながるため注意が必要です。

・様々な精神疾患の背景にあり、疾患が難治化しやすくなる

精神科で扱う疾患は適応障害以外にも多岐にわたります。不安障害、強迫性障害、うつ病、双極性障害、神経発達症、PTSD、解離性障害、統合失調症・・・。精神科における診断・治療の流れは、精神症状を聴取しICD10（最近はICD11）、DSM-5という診断基準に照らし合わせて、診断を下し、その診断に合わせた薬物治療や心理療法が施行されるという流れです（そのような診断方法を操作的診断といいます）。これらさまざまな精神疾患の背景にあるものとして見落としがちなのが境界知能という視点です。特に精神疾患が難治化している場合に注意が必要となります。ICD10やDSM5に境界知能の記載がないため精神科医もきちんと評価・検討できない、あるいは気にしていないことも多いです。

自分の思いや考えを言語化することが不得手なケースの場合、リストカット・過量服薬などの行動化がみられることもあります。操作的診断では、境界型パーソナリティ障害と誤診されてしまうこともあります。またメタ認知が不得手であるため、自己を客観視することができず、認知行動療法などの心理療法も難しいことが多いです。SNSなどの情報にも影響されやすく、人に騙されやすいこともあり酷い目に合うこともあります。結果として不安、うつ、パニックなどの症状を呈し、操作的診断でうつ病となり通院することになります。両親が同様の特性を抱えている場合に、家庭内DVなども発生しやすくPTSDを始めとしたトラウマ疾患を抱えることにもなりがちです。

・居場所がない

医療機関ではいかんともし難いテーマですが、精神疾患や精神症状の改善にとって本人の「居場所」の有無は非常に重要な要素となります。現在ちょうど総選挙の時期ですが、政治家の方々・国民全体で考えて頂きたいテーマです。居場所があれば特に医療や福祉は必要ないケースが多いと考えられるからです。

境界知能の方々は本来勉強や頭脳労働が不得手で、就労という点では、サービス業よりは農林水産業・工場労働・建設業などが向いていると考えられます。また女性の場合、専業主婦などが向いております。自営業など自分のペースでできるものも向いております。

以下のグラフはここ60年位の有業者産業別構成比の推移です。

上のグラフのように第一次産業（農林水産業）及び第二次産業（鉱工業・建設業・製造業）は衰退して年を追うごとにその割合が減少しており、逆に全体の75％弱が第三次産業となっております。神奈川県に至っては、第一次産業の割合は0.8％とほぼ0％に近い状況です（東京都は0.4％）。

また以下のグラフは専業主婦世帯と共働き世帯の推移です。ここ10年位、つまりアベノミクスが始まってから急激に専業主婦世帯が減少しております。

これらのグラフから分かることは、農林水産業、鉱工業、製造業がどんどん日本から失われており、頭脳労働中心の社会が形成されているという事実です。そのような社会構造の中で頭脳労働に向かない方々の居場所がどんどんとなくなっております。

さらなる経済成長のために、より付加価値の高いサービス業中心の社会になるのは先進国共通の現象です。また女性の社会進出についても、男女平等という観点もありますが、政府としては経済成長という点で重要です。経済成長を追求することは総論としては正しいと考えますが、社会構造の変化のスピードがあまりに急激なため、それについていけない人たちが様々な精神疾患に罹患するという副作用を生んでおります。これは非常に嘆かわしいことです。女性の社会進出といいうのは大事なテーマですが、頭脳明晰で優秀で体力もある女性にとっては歓迎される一方、弱い立場の女性の存在への配慮も必要と考えます。

以上、境界知能に関係した問題点をいくつか上げさせて頂きました。境界知能の方々の世界観・心理を理解するヒントとしては、言葉が全く通じない、習慣も全く異なる外国に移住して頑張って生活するという状態を考えると想像しやすいです。周囲で話されている会話の内容が十分に理解できず、つい分かっているふりをして愛想笑いをするかもしれません。馬鹿にされて笑われてもきちんと言い返せず、パニックを起こし辛い思いを抱え自分は何をやってもダメな人間と考えるかもしれません。また生きているだけでストレスがかかりうつ状態に陥る可能性も高いです。

社会構造の変化は問答無用にすすんでいくため、居場所問題の解決は非常に難しいというのが現実です。このような厳しい環境下ではありますが、以下のような点に注意すると多少は生きやすくなると思いますので参考にして下さい。

・自分自身の特性や知能ついて、できる限り早期に把握すること。

・自分の能力以上の辛い環境に身をおくことを避け、不要な精神疾患の罹患、自己肯定感低下を防ぐこと。

・辛い環境でも社会参加、就労を目指し、引きこもりは避けること。

・努力は必要ですが、過度な努力は避けること。

・周囲（特に家族）は本人の特性や能力を理解し、適切な対応をすること。過度の叱咤激励、過度の保護的対応・寄り添いは避けること。

・周囲に理解されないことも多いのですが、自暴自棄にならないこと。

・被害妄想にならないように注意すること。

・必要なら障害者手帳を取得し、障害枠就労も検討すること（境界知能という病名はないので他の精神疾患の併存が必要です）。

・学歴にこだわらないこと。

・ＳＮＳ上の批判的言動は気にしないこと、無視すること。

・人に騙されやすいのことを意識し、身近に信頼できる人・相談できる人をもつこと。

長引くうつ病の背景にある性格・パーソナリティとその対応について

うつ病という病気は本来、無症状の期間（寛解期・安定期ともいいます）があります。原則的に病状の安定期があり、その安定期に薬も減薬→中止できることが一般的です。もちろんうつ病の病相期を何度も繰り返すことはありますが、一定の安定期が認められるのが一般的です。

このような本来のうつ病の経過を経ず、うつの状態が遷延し寛解しないケースがあります。うつ病と診断されたなかのおよそ3割といわれており、数としては意外に多いのが実情です。遷延し治らないうつ病の背景にはさまざまな要因・背景があります。

治療抵抗性うつ病という概念があります。治療抵抗性うつ病とは少なくとも2つ以上の異なる抗うつ薬を、適切な用量で、適切な期間にわたって投与され、また治療へのアドヒアランスが十分（きちんと薬を飲んで通院している）にあるにも関わらず、臨床上、有意な改善を認めなかったうつ病のことをさします。治療抵抗性うつ病についても今回のテーマ「治らないうつ病」に含まれます。

治らないうつ病の中に双極性障害が一定の割合で認められます。診断が間違っており漫然と抗鬱剤が投与され寛解に至らないケースでたびたび認められ、できるだけ早期に躁病エピソード（または軽躁病エピソード）を同定して診断をきちんとつけることが重要です。詳細は当院Webサイトの躁うつ病の中に記載しておりますので参照ください。

また不安障害の存在、飲酒量、身体疾患の存在（癌、甲状腺疾患、潰瘍性大腸炎、リウマチ等）、神経発達症の特性の評価も、うつ病が治らない場合には必要となります。

治らないうつ病の背景には様々なものがありますが、今回は性格・パーソナリティについてまとめてみたいと思います。代表的なものに執着性格、ナルシズム、よそもの的自己・内的解離というものがあります。

①執着性格

日本人で精神科医の下田光造が提唱した性格です。似たような内容でメランコリー親和型性格というものがありますが、より日本人にしっくりとくるのが執着性格という概念です。

執着性格の基本は感情の経過の異常といわれております。この性格者では一度起こった感情が正常者のように時とともに冷却するのではなく、長くその強度を持続し、あるいは増強する傾向をもつとされます。この異常気質に基づく性格としては仕事熱心、凝り性、徹底的、正直、几帳面、強い正義感や義務責任感、ごまかしやずぼらができないなどで、他の人からは信頼され模範とされる方々です。このような執着性格の特性を要約すると「几帳面さ」と「熱中性」という2つの要因にまとめることができるとされます。

また執着性格と気分障害の発病の関係について、下田光造は以下のように述べております。「ある期間の過労事情（誘因）によって睡眠障害、疲労感亢進をはじめ各種の神経衰弱症状がおこると、正常者では情緒興奮減退、活動性消失が起こっておのずから休養状態に入るのに、執着性格者では感情興奮性の異常をもっているために休養生活に入ることが妨げられ、疲弊に抵抗して活動しつづけ、ますます過労に陥り、その疲弊の頂点においてかなり突然に発揚症候群または抑うつ症候群を発する」ものと説明しております。執着性格は発揚症候群つまり躁病エピソードにも影響を与えるとされております。

これらを簡単にまとめると心身を休めるべきときにしっかりと休めずに疲弊している状態といえます。

例えば、うつ病になって休職または休学期間に入っても、自宅で過去に起きたことをあれこれ考えたり、将来の不安で頭をグルグルさせてしまったり、現状をすぐに変えようと焦りに焦り逆に回復しなくなっている状態です。うつ病診療で日常的にみられる現象です。

このようなケースでは森田療法的なアプローチが比較的有効とされます。

森田療法では、内向的で小心者、心配性の自己はダメでそれを否定し、逆に自己と世界を思うがままにしたい欲望、「かくあるべし」という完全主義的・強迫的な生き方があるとされ、それを神経質性格とよんでおります（また森田はそれを「思想の矛盾」と指摘しております）。このような心の態度が、自分のうつをなんとかしようとして、逆にうつが悪化し治らなくなるという「悪循環」をもたらすとされます。

思想の矛盾を背景にした「悪循環」の代表的なものには、次のようなものがあります。例えば行動の悪循環で考えると、鬱状態なのに仕事・勉強をしなければと焦り、もがく→仕事・家事を必死に頑張る→必要な休養ができず疲弊する→鬱状態が悪化し不安・無力感・焦りが強くなる→もっと仕事・勉強しなければ・・・というループです。子育てや家事についても然りです。家事・子育てをきちんとしなければ・・→鬱状態のためきちんとできない→家族に迷惑がかかっており自分には価値がないと思う（無価値観）→不安・焦りが強くなる→家事・子育てをきちんと・・・といったループもあります。

治療のポイントは「思想の矛盾」から抜け出し、「悪循環」を打破することとされており、その方法は以下の通りです。

まずどうにもならない自分の心の状態について、何とかして排除しようと焦ること自体が無理なのです（要するにどうにもならないことはどうにもならないと受け入れることが重要です）。まずやることは、「できること」と「できないこと」を分けることです。できないこと、つまり自分の力でコントロールできないものには以下のようなものがありますので参考にして下さい。

感情：自分の身体や心の反応、精神症状（不安・恐怖・鬱）

現実：自分が生きている環境

周囲の人の感情：他人の気持ち、人間関係

次に、気分や置かれた現実、他者の気持ちなど自分ではどうにもならないことであると、きちんと理解して、受け入れていくことです。その上でその時々に必要な行動に全集中をすること（休むことも含む）で、徐々に思想の矛盾・悪循環が改善していくとされます。できないことやどうにもならないことに対して何とかしようとこだわって執着し苦しい状態が慢性化している方がおられます。無理なものは無理であるとさっさと諦めればいいとも思うのですが、それができず悪循環にハマる訳です。

執着性格自体を改善することはなかなか難しいのですが、現実的な行動を一歩一歩していくことで思考パターンや感情が安定し、生活はなんとか送れるといった状態に戻ることが可能になります。

②ナルシズム

ギリシャ神話にある水鏡に映る自分の姿を恋した青年ナルキッソスの名をとり、自己の肉体に性的興奮を感じる性倒錯が狭義のナルシズムですが、一般にはリビドー（心的エネルギー）が自己に向けられた状態を総称してナルシズムと考えます。言い換えると自意識が過剰な状態です。ナルシズムの中でも、特に周囲の評価を過剰に気にするナルシズムは、うつ病の病態形成に影響しております。

ナルシズムの傾向が強い人は若さ、美しさ、強さ、学歴、社会的成功などを過大評価する傾向にあり、それらが思い通りに達成できない場合にこころのバランスが大きく崩れる傾向にあります。自分の限界や衰えを受け入れられない心性は様々な世代に存在します。例えば中年期になると、社会的成功、会社でいうと出世の限界がおとずれ肉体的にも衰え、見た目も皺が増え老眼がすすみます。そのような変化を受け入れられないということは多少は誰にでもありますが、ナルシズムが強いと美容整形やアンチエイジングに過剰に走ったり、宝石で身を固めたり、自分にないものをもっている若い人を虐めたり、過去の栄光を周囲に自慢したりするわけです。また若者でも特に学歴や外見を過度に重視し、思い通りにならないと容易に絶望し死ぬしかないと極端な思考に走ることもあります。

このようなケースでうつ病になった場合、医療機関で薬物治療を行っても難治の経過をたどることも多いです。精神分析的な心理療法が有効ですが経済的・時間的な負担のため困難なことが多いです。

③よそもの自己・内的解離（トラウマ）

よそ者自己は自己の部分でありながら自己に属しているとは思われない観念や感情で、患者を内側から責めるしつこい声（「おまえは何をやってもダメだ」など）として体験され、うつ病と関連があるとされております。よそもの自己は不健全な生育環境により形成されます。乳児は自分の中で起こっていることの意味を理解できないため、養育者が代わりに乳児の心をメンタライズして、それをミラーリングにより乳児にうつしかえます。メンタライズとは発達心理学で使われる概念で自分自身や他者の行動の背後にある心理状態・精神状態に気付き理解することをさします。

ミラーリングの結果、乳児は養育者の能力をとりこみ、やがて自分で自分のこころをメンタライズできるようになり成長していきます。養育者のメンタライジングが何らかの理由（神経発達症や統合失調症、うつ病など）で制限されており、適切なミラーリングを提供できないと、こどもの心に「よそもの自己」が生じるとされます。また、より外傷的な養育体験では「よそもの自己」より重症の「内的解離」が生じ、さらに悪化すると「人格解離」に至るとされます。

治療アプローチとしては、薬物療法よりは心理カウンセリングが中心的な役割を果たします。最近はトラウマに焦点を当てた心理療法がいくつもあり有効なことがあります。治らないうつ病やパニック症などの背景にトラウマの影響が隠れていることがあり、当院でも必要に応じてトラウマに焦点を当てた心理療法を並行して行っております。

以上、遷延する治らないうつ病の背景にある性格・パーソナリティの要因について簡単にまとめてみました。治療を受ける中で参考にして頂くといいかと思います。

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