適応障害における会社との適切な付き合い方について

　当院には会社員の方も多く来院されますが、その中で一番多い疾患が「適応障害」というものです。ICD-10というWHOが出している診断ガイドラインによると適応障害について以下のように記載されております。「主観的な機能と情緒障害の状態であり、通常社会的な機能と行動を妨げ、重大な生活の変化に対して、あるいはストレス性の生活上の出来事の結果に対して順応が生ずる時期に発生する」とされます。簡単なことばに言い換えると、「環境変化に適応できずに心身が疲弊して社会生活に支障がでてしまった」状態ということです。

　典型的なのが、社会人1年目で入社後数カ月（6月～7月）頃に会社生活に不適応を起こし、軽度の抑うつ、不眠、不安、情動不安定などの軽度のうつ状態になるケースです。あるいは比較的長く会社員をしていた方でも異動、昇進などを契機に発症することがあります。通常は環境変化から数カ月で発症するのですが、数年経て発症することもあります。ICD-10では遷延性抑うつ反応と記載されておりますが、ストレス耐性が強い人が限界を超えるまで絶え続けた結果と推察されます。我慢強くて生真面目な方に多いパターンです。

　適応障害は会社員に限らず、学生・主婦などの方々にも、もちろん生じます。高校生の場合は高校入学後や学年が変ったタイミング、大学生では大学入学後や就活の時期に多く、主婦の場合は引っ越し、親の介護、夫が転勤から戻る、離婚など生活環境の変化が誘因になります。

　今回は会社員の適応障害に絞って話をすすめていきます。適応障害と診断した場合、まずは職場環境調整（異動など）が可能か検討することが最初のステップとなります。適応障害は精神疾患としては軽症の部類であり、環境調整のみで改善するケースがほとんどだからです。

　年齢が若い場合やITスキルなどスキルがある方、看護師などの資格がある方は転職しやすいため転職されるケースが多いです。転職して新しい環境で問題なければ、基本的に通院は終了となります。

　中高年の方で転職自体が困難な場合、養う家族がいて転職すると収入が落ちるために会社を辞めるに辞められない場合などは問題が複雑になりがちです。転職・退職ができない場合、基本的なスタンスとして社内の異動（業務内容の変更、苦手な人と距離をとる）タスク量の低減などで対応していくことになります。大企業で余裕がある会社の場合は問題になることは少ないのですが、中小企業で異動する部署そのものがほとんどないケースや大企業であっても業績が悪く会社に余裕がない場合に問題がこじれがちです。

　特に大企業の場合、最近のインフレの影響で新卒や若年層の給与を上げているケースが増えております。若年層の給与増額の原資として中高年の給与の減額がバーターとなっております。中高年の給与減額について、給与規定があるため表立って簡単にはできないため、リストラで給与総額を減らすことが検討されるわけです。日本では労働基準法により解雇規制が強く余程のことがない限り労働者が解雇・リストラされることはないのですが、その代わりに様々ないじめや嫌がらせにより自主退職へ誘導する方法がとられます。敢えて望まない部署へ異動させる、遠くへ転勤させる、無理難題をふっかける、つまらないどうでもいいような業務を命令する、頑張って結果を出してもあえて評価を下げるなど本人のこころが挫けるように様々な揺さぶりを仕掛けてきます。そのような嫌がらせによって適応障害を起こすのは当然といえば当然です。そもそもの目的が心を折って本人に退職を促すことだからです。診断書で休職を指示して職場環境調整が必要であると主治医として意見するのですが、もちろんまともに対応することはないです。会社も生き残るために必死な訳だからです。

　休職後には会社としては次のステージに入ります。会社によっては休職中も細かい嫌がらせをしてくることがあります。休職中毎週病状の報告を上げさせる、「あなたのことを考えるとこのまま仕事を続けてもよくないのではないか」と本人を気遣うように懐柔して退職を勧奨する、復職をするための要件をどんどん上げていく、復職は元の部署のみとして異動は認めない、産業医面談で圧迫する、たとえ会社要因であっても就業規則で定めた休職期間を超えた休職の場合に自主退職を既成事実化するなど様々な方法を使って退職へ巧に誘導していく訳です。もちろん善意に基づくものもあるのでその見極めは個別にきちんとしないといけません。

　また会社には職員の安全配慮義務というものがあるのですが、それも上手く利用されることがあります。安全配慮義務のためA業務をやらせることができないといい、あえて本人にとって不本意なＢ業務を指示するなど、安全配慮義務を隠れ蓑にした嫌がらせも可能です。

　このような状況に陥った場合の対処方法について以下に簡単にまとめます。

①本当に嫌がらせなのかどうかをきちんと分析すること

　会社の嫌がらせではなく単に自分自身が本当に仕事が全然できていない場合や本人が必要以上に被害的になっている（被害念慮）こともあります。特に診療場面では本人の意見のみしか聴取できないため、会社要因なのか本人要因なかの見極めは難しいことも多いです。本人が全く仕事できないため、結果的に会社から嫌がらせを受けるというケースもあります。

　当院では、会社から本人の病状についてききたいと面談の申し入れがあった場合、本人の許可が得られれば面談に応じております。面談の結果、やはり本人自身のパーソナリティや能力に問題があると気づかされる場合も多いです。

　主治医として基本的には本人の味方になりますが、あまりにも話の辻褄がおかしい場合や会社がきちんとしている場合は本人の至らない点を指摘することもあります（そのようなケースでは転院になる場合が多いです）。

②感情的にならないこと

　そこまで虐められると「こんな会社すぐにでも辞めてやる！」と自暴自棄になりがちですが、そうなると相手の思うつぼです。怒る気持ちもごもっともですが、嫌がらせを受けることも給与の内と考え、こころの中は平安にして理性的に対応することが重要です。理性的であるとともに、労働基準法、就業規則、傷病手当金、失業手当などについてきちんと学習して、退職した場合も想定して人生設計を立て直すことも必要です。また怒り自体が免疫力の低下を通して心身にダメージを与えうるので、怒りを必要以上に持続させることは結果的に自爆することにつながり勿体ないことです。

③決断は先送りにすること

　辞めることも一つの選択と思いますが、すぐ辞めるという決断はしないことです。特にうつ状態の場合は正常な判断能力を失っている場合があります。辞めることはいつでもできるので、衝動的に退職を決めることは避けた方がいいかと思います。また嫌がらせに対する仕返しという意味では長く会社に在籍することも1つの手段となります（休職中も社会保険料の按分負担が会社に生じます）。あまりにも理不尽な対応をされた場合は、小さいことですがそのような形の仕返しは可能です（もちろんあまりお勧めはできません）。

④きちんと通院すること

　後々突っ込まれないように医師の指示通りにきちんと通院することも重要です。ご自身の都合や家族の問題などで通院が安定しない方がおられますが、きちんと治療していないと判断され傷病手当金が不支給になるケースがあります。また場合により解雇の口実を会社に与えることにもなります。処方薬のもらい忘れなども注意して指示通りにきちんと通院だけはした方がいいかと思います。

⑤労災も検討すること

　あまりに会社の対応が悪い場合や不本意な扱いを受けた場合は、労災の利用を検討することも可能です。労務に詳しい社労士、弁護士に相談することが望ましいです。

　当院は労災指定医療機関ではありませんので、労災を取り扱っている医療機関をご自身で探し転院することも必要になります。

⑥働き方を見直すこと

　仕事はきちんと真面目にやるのは当たり前と思っている方もおられますが、会社の対応、待遇により働き方を柔軟に見直すのもいい機会かと思います。一生懸命に真面目に仕事に取り組んでも、評価が低いのであればサボタージュすることも対策の1つとなります。そもそも労働とは自分の人生を切り売りして、会社にそれを買ってもらっているのです。低賃金でも必要以上に頑張ってしまうとそれはただの安売りです。安売りをしていると、会社や国はそれに甘んじてどんどんと負荷をかけてくることもあります。中国では「寝そべり族」という現象が生まれているようですが、努力しても無駄なのであれば努力しない、低賃金に見合った働き方を模索するのも一つのやり方だと思います。

　海外のように解雇規制が緩い場合は適応障害は問題になりにくいと考えられます。日本では幸か不幸か解雇規制が強いため、本人と会社の関係が濃密で複雑になりやすく、社会的にも労働市場の流動性が低いため転職もしにくく、適応障害が生じやすい環境となっております。嫌な業務なら本人はさっさと辞める、会社も業務遂行に適さない場合はすぐに本人を首にするといった環境下では、適応障害を生じようとも問題はこじれにくいと考えられます。

　人間関係でも、適切な距離を安定して維持することが一番重要で一番難しいことです。会社は人間ではありませんが「法人」と擬人化して考えることも可能です。あくまでおおざっぱな例えですが、海外の場合、会社と個人は恋人程度の関係だとしたら、日本の場合は夫婦関係に相当し、よりトラブルを生みやすい状況と考えられます。

　会社を信頼して信頼しないという、矛盾しながらもバランスのとれたスタンスを維持し、経済的ならまだしも心理的には依存しない姿勢でいることが重要だと思います。

会食恐怖症について

　社会不安障害という対人恐怖症の中のひとつに会食恐怖症という疾患があります。文字通り特定の場面や場所で食事をすることができなくなる病気です。新社会人や大学1年生など会食が増える時期（4月頃）に苦しくなって来院される方が多いです。子育て中の主婦ですとママ友との会食ができないという主訴で来院されます。またそのような会食が将来増えることを予想して、事前に来院される方も多いです。

　病気の特徴としては、「会食ができない」という至極単純なものなのですが、細かい所では個人差が大きいです。例えば、ある人は1対1の会食なら問題ないが、3人以上の複数での食事は無理とか（もちろん逆のパターンもあります）、バイキングなど食事の量を自分で調整できる環境なら大丈夫だが、プレートで各自決まった量の食事をする環境は無理など色々です。外食そのものが全部無理、家族間や親しい友人間なら大丈夫・・・などなど様々です。

　また症状も色々です。眩暈・動悸・息苦しさ、失神などパニック発作的な症状がメインの方から、吐き気・気持ち悪さなど身体症状がメインの方まで様々おられ対処方法も異なります。嘔吐に対して過度に怖がる嘔吐恐怖を合併することもあります。

　男女比としては女性にやや多い印象ですが、男性の方も多く来院されます。性格傾向としては優しくて、怖がりで他人に過度に気を使い疲れやすい、自分よりも他人を優先する傾向があります。

　病理学的には脳の扁桃体という不安・恐怖などの感情で反応する部位の過剰な活性化なのですが、過去の会食時に嘔吐をしてしまい周囲が大騒ぎになった、吐きそうになって苦しいのに我慢して食べた、学校給食で気持ち悪いのに居残りで無理やり食べさせられた、などの体験がトラウマになり発症した方もおられますが、原因ははっきりしない場合ももちろんあります。

　治療としては、SSRI（代表的にはセルトラリン）などの脳内のセロトニンを増加させる薬剤をベースに使うことが多いです。ただしSSRIは内服初期に吐き気の副作用がでやすく会食恐怖では使いづらいこともあります。その際は抗精神薬のオランザピン、スルピリドといった食欲が増すような安定剤を追加すると大丈夫なことが多いです。

　また薬だけ内服して改善することもあるのですが、基本的には暴露反応妨害法といった行動療法の併用が必要です（自分でこなすことも可能ですが、当院では心理士と一緒に行動療法を行うことも可能です）。行動療法では以下のような階層表を作り、1つ1つ不得意なことを克服していく治療です。

　以下に架空のAさんの階層表に例をあげます。

　上記のように不安度の低いものから順に細かいシチュエーションの設定（人数、友人かどうか、場所、プレートかバイキングか）をオーダーメイドで行い、1個1個克服していきます。ゲームでいうとどんどんレベルアップして強い敵を倒していくイメージでいいかと思います。1つ克服できると自信につながるため、次のステップへの以降は比較的容易なものになります。会食恐怖に罹患する方は受け身な方がほとんどなのですが、治療には積極的に敵を倒すような強く前向きな心が必要になります。また行動療法には薬物療法の併用がおすすめです。無理に負荷の強いシチュエーションを設定し、パニック発作など起こしたらその体験がトラウマになりさらに病状が悪化し会食を回避する可能性があるためです。薬を併用して心を守りつつ、前向きに行動を繰り返していくことで、会食恐怖を克服することが可能になります。

双極性障害2型について

　躁鬱病は双極性障害ともいわれます。双極性障害には躁状態がはっきりした双極性障害1型と躁状態がはっきりしない（軽い躁状態）双極性障害2型の2つがあります（厳密にはその他いくつかありますが割愛します）。1型の場合は、躁状態がはっきりするため分かりやすいのですが、診断に迷うケースは2型の場合です。

　双極性障害とうつ病では治療戦略が全く異なるために、その鑑別は非常に重要となります。

　その鑑別のため以下の点に注意することが必要です。

・発症が若年である

・うつ状態が難治であったり繰り返しが多い

・症状が非定型的（典型的でない）

・産後に発症した

・季節性である（冬に悪化など）

・性格が発揚気質（活動的で陽気で疲れ知らず）

　うつ病と診断されてから何年も治らずに経過している方で、実は診断がうつ病ではなく双極性障害であったということがあります。また強迫性障害や不安障害の背景に双極性障害がある場合や、ADHDに併発する場合など様々な精神疾患の裏に隠れている場合があります。双極性障害の診断が遅れてしまうのは大変申し訳ないことであり、日々慎重に経過を診させて頂いております。

　特に双極性障害２型については前述したように早期に診断することは難しいです。生涯発症率は5～10％程度ともいわれており（1型は1％未満）比較的多い疾患ですが、うつ病やその他疾患と誤診されるケースが多いです。双極性障害2型を見分けていくポイントとしては、前述の点に追加して以下の点も考慮する必要があります。

・起業家気質である、エネルギーがありそう

・うつ状態なのに沢山話す、話が長い

・衝動性のコントロールが甘い：過食、過量服薬、浪費など

・不安障害・パニック障害・強迫性障害・ADHDの合併あり

・離婚・転職・引っ越し・色恋沙汰が多い

・環境との共振：周囲に気を使って仲良くしようと頑張りすぎる。治療者と心理的距離を縮めることを望む。

・常に現状を変えようと試みる。

　このような点が診療の中で確認でき、抗うつ剤にきちんと反応せず経過するうつ状態であれば双極性障害2型の可能性があり、治療方針を変えて対処する必要があります。

　また当院のようなクリニックでは、双極性障害1型では躁状態のときにきちんと対応できないことが多いです（精神科病院への転院となるケースが多いです）。結果的に2型の方の診療が多くなっております。

　次に治療に関するお話となります。

　双極性障害1型については気分安定薬や抗精神薬を中心として薬物治療が中心となりますが、2型については薬物治療に加えて、患者さん自身からの治療への協力・参加が必要不可欠になります（もちろん1型でも重要です）。協力具合により薬の量も大きく変わります。以下治療のために必要なポイントを箇条書きにいたしますので参考にして下さい。

・病識の獲得

　病識とは自分が病気であると自覚している状態のことですが、治療の第一のステップは病識の獲得です。特に2型の患者さんは軽躁状態自体が楽しく、「生き生きとしている」「生きていて楽しい」「これが本来の自分の姿である」と考え、そもそも病気ではないという認知にたびたび至ります。結果として気分安定薬をきちんと内服せず再度きついうつ状態に陥り、苦しくなってきたらまた通院を再開します。苦しんでいるときは助けを求めて治療に取り組みますが、軽躁にもどるとまた「治った」と話し来院しなくなります。さらに治療介入で気分が安定してしまうこと自体が、「波がなくて楽しくない」「こんなの人生ではない」「本来の私ではない、前に戻りたい」と不快感があるようで、軽躁状態を求める方が多いです。しかしながら、軽躁状態を放っておくと何らかのきっかけで長い苦しいうつ状態に陥ることがあります。病識が獲得できないと自身で適切な環境調整や通院をしないため、病気が改善することはほとんどありません。

・自分の今の波の位置を常時把握できること

　第二点目は、自身の波の位置・状態把握です。躁なのか、軽躁なのか、ニュートラルなのか、うつなのか・・・今の自分の精神状態がどの程度なのか自身で把握することは、大きな治療の助けになります。自己モニタリングともいいますが、第三者的な視点で自分をみつめて評価するメタ認知に通じるものがあります。メタ認知は認知行動療法などの心理療法でよく認められる概念です。診察の中で前回の通院から現在までの大まかな波の動きと現在の波の位置を教えて頂けると診療の大きな助けになります。

・ある程度の気分の波は容認すること

　第三点目はやや矛盾するようですが、一定程度の波は容認することが重要です。がちがちにコントロールしようとしないで、ほどほど・中庸を目指すのです。本疾患には強迫性障害の併発がたびたびありますが、強迫性障害はコントロール病ともいわれ双極性障害と相反するものです。双極性障害のきちんとしない適当な特性を何とかコントロールしようと後天的にでてきた症状と考えてもいいかと思います。無理やり波をおさえようと強迫症状が2次的に出る訳です。無理やり波を抑えると、その後に大きな反動がきて大きな波になり治療に難渋することがあります。特性に合わせて適度な波は容認する姿勢が重要となります。

・波を大きくするきっかけ・刺激を把握すること

　第四点目は、事前の予知・想定です。波が大きくなるきっかけ・刺激としてイベント（ライブ、遊園地、帰省）、人間関係の変化（家族の増減、職場の異動・転職、進学・進級）、季節の変化（暑さ、寒さ）、天気の変化（雨）、月経前（女性の場合）、病気（インフルエンザ感染）などがあり、まずは何が自分の気分の波に大きな影響を与えるのか把握することが重要です。地震でも予知が重要となりますが、事前に予測できれば大きな被害を免れることが可能になります。またコントロール可能なイベントであれば、自分の状態に合わせて調整することも重要です。

・軽躁状態のときは油断しないこと

　第五点目は、軽躁状態のときの心構えです。楽しくても気分安定薬・抗精神薬を使って気分の波を抑えること、きちんと睡眠時間を確保すること、外部からの刺激を減らすこと、過度に仕事や予定を詰め込まないことなどの対応が必要です。動けるときに動こうとして過剰に動く人もおられますが、それは辞めた方がいいかと思います。その後に長いうつの期間が待っております・・・。軽躁状態の時ほど、こころは油断しているので注意が必要です。

・過剰に内省しないこと

　第六点目は他者からの批判に対する心構えです。誰かに批判されても、真に受けないことが重要です。失敗してもむやみに反省や内省はしないことです。失敗は成功の糧とか考えて次の進む方が向いております。受け流すわけです。当院コラムの「診療一般に関すること⇒心的エネルギー（リビドー）について」でも述べましたが、必要以上の内省は、逆に刺激となり気分の波に影響し、自傷行為、他害行為、破壊行為、極度のうつ状態をもたらします。薬の量も増えることになります。繰り返しますが適当に生きることが重要です。

・人との距離感に注意すること

　第七点目は第六点目に近いのですが人からの影響についての注意です。環境との共振という性質があり、周囲と過剰に仲良くしようとしたり、頼まれごとを断れずに仕事を抱え込んでしまうことがあります。また他者の波や感情を受け止めやすいので注意して下さい。同じような性質の波がある人と仲良くなったり、喧嘩したりで忙しくしております。波人間同士だと楽しいのですが、気分を不安定にしがちです。うれしいから楽しいからといって、むやみに人と戯れることは避けることが望ましいです。また自分のことを必要以上に批判する人を避けることも必要です。喧嘩になるか自爆してしまいます。また家族には特に注意してください。同居しており物理的距離が近いため家族の感情の影響をモロに受けてしまいます。本疾患は遺伝的な要素もあり、家族にも同様の性質をもっている方が多いです。家族の言動が刺激となり、病状を悪化させている方が多いです。

・適度な活動をすること

　第八点目はエネルギーの処理についてです。エネルギーが強いため、有り余るエネルギーの処理が上手くいかないと、気分の波が大きくなります。適度な活動、仕事、勉強など常に一定程度動いていることが重要です。うつ状態でも必ずしも安静がいいとは限らないのが本疾患の治療では重要となります。何もやることがないと、余計なことを考えて強迫や不安などの症状悪化や衝動的な行動（自傷・性行為・過食・過量服薬・飲酒過多）に走ることもあります。掃除でも運動でもいいので何かしら活動していることが大事です。

・きちんと薬を飲むこと

　最期に薬についての注意です。勝手に薬を調整している方やうつ状態が悪化して来院できずに結果的に断薬している方がおられます。自身で調整可能な薬についてはこちらからお伝えするので、必ず指示通りに薬を飲んで下さい。通院もめんどうだと思いますが断薬は避けて下さい。

　以上の点を深く理解して自分自身が自分の主治医になることが最終的な目標です。

　具体的には波の状態をきちんと把握し、季節、ＰＭＤＤなど気分が何に影響を受けるかきちんと把握でき、環境調整、予定の組み立て方、他者との距離を適切に保て、外部からの刺激をコントロールでき、薬は必要最小限で自分で調整もできる状態です。外来は薬の調整のみで1～3か月に1回以下の通院となるといいですね。