診療相談

診療相談は以下のいずれかの方を対象にしております。以下の□にチェックを入れて下さい。

以下の点についてあらかじめ御確認及び御理解いただいた上で診療相談をお願い申し上げます。

  • 以下のような症状・状況に該当する場合、当院では十分な対応が難しいため、診療の対象外となります。他の専門医療機関の受診をご検討くださいますようお願い申し上げます。
    • 神経発達症（発達障害）：うつ病などの2次障害を含む
    • 重度のパーソナリティ障害
    • アルコールや薬物（市販薬含む）の依存・乱用の方
    • 粗暴な言動の方
    • 自殺企図歴がある、あるいは自殺リスクが高い方
  • 診察には1枠あたり約45分の時間を確保しております。体調不良（風邪など）を除く直前のキャンセルはご遠慮ください。特に高校生の方については、保護者の方とよく話し合いのうえ、受診の必要性を検討いただいたうえでご予約をお願いいたします。
  • 治療の初期段階では、状況に応じて毎週の通院が必要となる場合がございます。そのため、通院の継続を前提とし、当院からご自宅または学校までの所要時間が片道60分以内である方を、ご予約の対象としております。
  • 高校生のご予約について本人に受診の意思がない場合は、初診で終了となることがほとんどです。保護者のご希望のみでの予約は、結果として双方にとって不利益となる可能性があるため、お控えください。
  • スマートフォンやゲーム依存については当院では対応しておりません。久里浜医療センター、神奈川県立精神医療センター等の専門医療機関をご検討ください。

ご本人についてご記載ください。

  • 年 月 日

  • 性別

  • 住所

    〒

仕事・会社名(または学校名)について、教えて下さい。また職場での役職(学生の場合は学年)についてもお願いします。現在無職の場合は「無職」と記入下さい。

どのような症状でお困りですか？できるだけ詳しく記載して下さい（1000字以内）。

0 / 1000

症状が現れた時期、原因となる出来事について教えて下さい。

心療内科・精神科の通院歴・療育の利用歴について教えて下さい(医療機関名、通院期間、病名など)。なければ「なし」と記入下さい。

現在通院中で転院する場合は病院名と転院理由について教えて下さい。

服用している心療内科・精神科のお薬(睡眠薬や抗不安薬)について、名称と1日服用量を教えて下さい(例 ゾルピデム 10㎎)。なければ「なし」と記入下さい。

人

現在の身長と体重を記入ください。

cm　 kg

自立支援医療受給証をお持ちですか?

精神障害者手帳をお持ちですか?

障害年金を受給しておりますか?

生活保護受給中の方ですか?

タバコは吸われますか?

「はい」の場合に1日何本吸われますか？

本　

お酒は飲まれますか?

「はい」の場合に週に何日位飲酒されますか？

日位/週　

精神科薬(西洋薬)を使用することに強い抵抗がありますか? 絶対に使いたくないですか?

当院に通院されている方または学校のスクールカウンセラーからの紹介ですか?

その他、追加でお話ししたいことあれば記載下さい。

以上となります。内容を確認の上、送信ボタンを押してください。

相談内容を当院で確認後、当院より予約の可否・予約可能日時等についてメールにて連絡させて頂きます。ありがとうございました。